Bezbolni porod: uvijek se možeš osloniti na sebe, i to doslovno

U prethodnom članku iz serije ”Bezbolni porod: istina ili mit?” mogli ste pročitati više o fiziologiji poroda te kako surađivati s vlastitim tijelom i hormonima koji utječu na tijek poroda. Nemoguće je predvidjeti koliko dugo će trudovi, odnosno porod trajati, i zato je tijelo trudnice najkorisniji alat na koji se ona može osloniti za povratnu informaciju.

U porodu je važno znati koji položaj zauzeti jer položaj u kojem se žena nalazi može utjecati na učinkovitost trudova i trajanje poroda. Promjena položaja tijekom prvog, drugog i trećeg porođajnog doba za niskorizične rodilje preporuka je UNICEF-a, Svjetske zdravstvene organizacije, kao i Američkog društva porodničara i ginekologa. Sve navedene organizacije su prepoznale važnost i učinkovitost promjene položaja na pozitivan tijek i ishod poroda. U cilju smanjenja porođajne boli važno je odabrati položaj koji će biti udoban i smanjiti intenzitet boli te onaj koji će skratiti vrijeme trajanja poroda.

Položaji u porodu kroz povijest

Tijekom većeg dijela povijesti pa sve do druge polovice 17. stoljeća, žene su većinom rađale u nekom obliku uspravnog položaja (stajaći, sjedeći, čučeći, klečeći). Tijekom druge polovice 17. stoljeća, francuski opstetričar Francois Mauriceau prvi je u Europi počeo porađati žene u ležećem položaju na leđima uz objašnjenje da je tako lakše izvršiti porod upotrebom forcepsa. U Americi se prakticiranje ležećeg položaja na leđima proširilo u drugoj polovici 18. stoljeća te se tako proširilo i diljem zapadne Europe. U 19. stoljeću u Engleskoj za žene je bila preporuka da rađaju na leđima ili na boku, moguće iz razloga kako bi mogle inhalirati eter koji se u to vrijeme koristio kao anestetik.

U današnje vrijeme u većini bolnica Zapadnog svijeta uobičajena je praksa da žena rađa na leđima u poluležećem položaju. To je nasljedstvo starijih bolničkih praksi, a zadržalo se do danas dobrim dijelom iz razloga što je položaj na leđima najpristupačniji medicinskom osoblju za praćenje poroda i potencijalnih intervencija, kao što je slučaj i u Hrvatskoj. “Ležeći je položaj postao tradicionalnim. Njegove su prednosti jer u I. doba omogućuje dobru relaksaciju rodilje, Leđni mišići i oni ekstremiteta mogu biti potpuno omlohavljeni. Ležeći položaj omogućuje trajni kardiotokografski (CTG) nadzor kucajeva čedinjeg srca (KČS) i fetalnu pH-metriju, najbolje omogućuje trajnu iv. infuziju, bila to samo otopina glukoze, elektrolita ili pri slabijim trudovima i dodatak oksitocina. U doba izgona djeteta najprikladniji je položaj za nadzor KČS, najbolje omogućuje zaštitu međice, najlakše je učiniti epiziotomiju. Kad je pri rađanju potrebna operativna intervencija (forceps, vakuum ekstrakcija, ručna pomoć pri zatku, oslobađanje ramena) rodilja je već u položaju u kojem se to obavlja, ne gubi se vrijeme premještanjem rodilje.”⁵

Međutm, u većini slučajeva zdravih trudnoća bez komplikacija, trudnica bi mogla imati više benefita od uspravnog položaja, nego ležećeg. Na svjetskoj razini i dalje se većina novorođenčadi rađa spontano, bez medicinskih intervencija i to u nekom obliku uspravnog položaja koji omogućava pozitivan utjecaj sile teže, prošireni promjer zdjelice i bolju prilagodbu porođajnog kanala, odnosno bolju prilagodbu bebine glave zdjelici.

Ležeći položaj

U hrvatskim bolnicama uobičajeno je da trudnica rađa u polu-ležećem položaju s uzdignutim nogama savijenima u koljenu. Prilikom takvog položaja ženina zdjelica je zabačena prema unutra, a gornji dio maternice se naslanja prema natrag, na kosti trtice što stvara manje povoljan kut za ulazak dječje glavice u obruč zdjelice.

S obzirom da je velik pritisak na trtičoj kosti te ona nije fleksibilna, to dodatno otežava izgon, a bebina glavica stvara dodatan pritisak na međicu čime je šansa za rupturom međice povećana. Prilikom uspravnog položaja gornji dio maternice se naslanja prema naprijed, a uzdužna os porođajnog kanala je izravnata što olakšava prolaz fetusa kroz porođajni kanal. Bolja alternativa poluležećem položaju s blago savijenim nogama, a da se i dalje zadrži položaj na leđima je ležeći položaj s koljenima skroz privučenima na prsa.

Suprotno mišljenju da u polu-ležećem položaju primalja lakše može zaštititi međicu, u takvom položaju je povećan rizični faktor za ozbiljnu traumu međice, dok se neki uspravni položaji i bočni položaj smatraju zaštitnim faktorima za međicu.

U istraživanju koje je obuhvatilo žene bez epiduralne analgezije dokazano je da su u uspravnim položajima stope epiziotomije manje, moguća povećana vjerojatnost za rascjep međice 2. stupnja te nema razlike u rascjepu međice 3. i 4. stupnja. Možda može začuditi što je vjerojatnost za rascjep međice 2. stupnja kod uspravnih položaja veća, stoga je važno pojasniti. Trauma međice klasificira se u 4. stupnja. Prvi je stupanj definiran kao ozlijeda kože međice ili sluznice vagine, drugi stupanj uključuje i oštećenja mišića međice, treći stupanj uključuje i oštećenja kompleksa analnog sfinktera i sluznice, a četvrti uključuje i ozbiljna oštećenja analnog sfinktera i rektuma. Kod rascjepa međice 2. stupnja obično je potrebno šivanje, no dokazano je da prirodni rascjepi međice zarastaju brže i manje su traumatični za tkivo nego epiziotomija.

Čučeći i sjedeći položaj

Čučeći i sjedeći položaj također su povoljni jer mogu skratiti trajanje druge faze trudova. Jedini nedostatak čučećeg položaja je taj što ga neke trudnice ne mogu zadržati dugo, stoga je dobro u tom položaju osloniti se ili privući nešto za potporu. Također treba voditi računa i o položaju stopala koji ima biomehanički utjecaj na kralježnicu i orijentaciju zdjelice. Najbliže optimalnom položaju je čučeći položaj s petama na podu, odnosno cijelim stopalima na ravnoj čvrstoj površini, za razliku od čučećeg položaja na prstima ili onog na mekanoj površini koji ne zadovoljavaju optimalne uvjete.

Također, kod čučećeg položaja treba obratiti pozornost i na položaj koljena. Kada su koljena u čučećem položaju raširena, promjer donjeg otvora zdjelice je uži, a kada su skupljena, promjer donjeg otvora zdjelice je širi. Čučeći položaj s raširenim koljenima poželjan je prilikom otvaranja, kada se bebina glavica treba spustiti u porođajni kanal, jer je u tom položaju gornji otvor zdjelice širi. Tijekom izgona je pak poželjno, ako je moguće, da rodilja prilikom izgona koljena privuče prema unutra ili na prsa i tako otvori prostor za bebinu glavicu.

Klečeći položaj i položaj “na sve četiri”

U nekim razvijenim zemljama, kao što je Francuska, klečeći položaj je jedan od najčešće korištenih položaja i primalje su posebno educirane da podrže ženu u tom položaju tijekom poroda. Postoji nekoliko studija koje pokazuju kako klečeći položaj, odnosno položaj “na sve četiri” te položaj na boku  imaju najveći zaštitni faktor za međicu. U Irskoj i na Novom Zelandu, iskusne primalje potiču žene da rađaju u položaju “na sve četiri” koji omogućuje smanjeni pritisak na međicu, bolju vizualizaciju poroda, slobodno kretanje žene, te zbog toga što nema vanjskog pritiska na zdjelicu.

Klečeći položaj je povoljan i jer nije jako zahtijevan za rodilju, no nedostatak je taj da nisu sve primalje voljne ženu poroditi u tom položaju. Dalje, studija magnetske rezonance pokazala je da su, u usporedbi s položajem na leđima, promjeri zdjelice veći u čučećem, odosno klečećim položajima. Konkretnije, kad je zdjelica “izbačena” promjer donjeg otvora zdjelice je veći, nego kad je zdjelica “uvučena” prema unutra. Također, promjer donjeg otvora zdjelice je veći kad su koljena skupljena (prema unutra ili na prsa), a stopala izbačena prema van, nego kad su koljena raširena, a stopala okrenuta prema unutra.

Položaj na boku

Kao što je već navedeno, položaji na boku imaju veliki zaštitni faktor za međicu, a isto tako udobni su za trudnicu i omogućuju veću pokretljivost zdjelice nego položaji na leđima. No, treba napomenuti i da prema nekim istraživanjima žene u ranim trudovima prijavljuju da im je udobnije, odnosno manje bolno, u uspravnim položajima, dok im je u kasnijoj fazi trudova udobnije u horizontalnom položaju.

S obzirom da se ovisno o položaju koji trudnica zauzme promjeri otvora zdjelice šire i sužavaju, važno je znati u kojoj fazi trudova je koji položaj optimalan te je važno kretati se kako bi zdjelica ostala pokretna i fleksibilna te se bolje prilagodila prolasku bebine glavice.

U sljedećem članku iz serije članaka “Bezbolni porod: istina ili mit?” pročitajte više o podršci doule i ostalim nefarmakološkim metodama nošenja s porođajnom boli.

Reference:

1. Stanojević, M. Rodilište – prijatelj majki i djece. Ured UNICEF-a za Hrvatsku. 2020.
2. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization. 2018.
3. Approaches to limit intervention during labor and birth. ACOG Committee Opinion No. 766. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019; 133: e164-73.
4. Yuen Chou Liu. Position during labour and delivery: History and perspective. Journal of Nurse-Midwifery. 1979; 24(3): 23 – 26.
5. Dražančić, A. Alternativne metode rađanja. Gynaecol Perinatol. 2004; 13(2): 43–51.
6. Huang, J. et al. A review and comparison of common maternal positions during the second-stage of labor. International Journal of Nursing Sciences. 2019; 6: 460 – 467.
7. Jiang, H., Qian, X., Carroli, G., Garner, P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2: CD000081.
8. Desseauve, D.,  Fradet, L., Lacouture, P., Fabrice, P. Is there an impact of feet position on squatting birth position? An innovative biomechanical pilot study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2019; 19(1). DOI:10.1186/s12884-019-2408-2.
9. Meyvis, I., Van Rompaey, B., Goormans, K., Truijen, S., Lambers, S., Mestdagh, E., Mistiaen, W. Maternal position and other variables: effects on perineal outcomes in 557 births. Birth. 2012; 39(2): 115-20.
10. Michael, S. C. A. et al. MR Obstetric Pelvimetry: Effect of Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions obstetric pelvimetry. AJR. 2002; 179: 1063–1067.
11. Melzack, R., Bélanger, E., Lacroix, R. Labor pain: Effect of maternal position on front and back pain. Journal of pain and symptom management. 1991; 6(8): 476 – 480.